Heroes for Charity B.V.
Prins Hendrikstraat 32
3361 XP Sliedrecht
+31 (0)85 - 060 24 21 - info@heroesforcharity.nl

Aanmelden teamlid voor Saigon to Angkor Wat Ride for Charity 2026

Leuk dat jullie met een team meedoen aan de Saigon to Angkor Wat Ride for Charity. We vragen ieder teamlid om onderstaand formulier in te vullen, zodat we van iedereen de juiste gegevens hebben.

Jouw gegevens keyboard_arrow_down

Teamnaam*:

Voornaam*:

Achternaam*:

Contactgegevens keyboard_arrow_down

E-mail*:

Mobiel*:

Straat*:

Huisnummer*:

Postcode*:

Plaats*:

Gegevens challenge keyboard_arrow_down

Lengte*:info

Wil je slapen in een eenpersoonskamer (totale toeslag: € 315,-)?*:

Wil je de fietstocht afleggen op een elektrische fiets (totale toeslag: € 250,-)?*:

Ik wil een*:info

Maat shirt*:info

Paspoortgegevens keyboard_arrow_down

Geboortedatum*:

Geslacht*:

Officiële voornamen uit het paspoort*:

Officiële achternaam uit het paspoort*:

Nationaliteit in paspoort*:

Paspoortnummer (documentnummer)*:

Geldig tot*:

Plaats van uitgifte paspoort*:

Datum van afgifte*:

Gegevens thuisblijver keyboard_arrow_down

Wie kunnen we bereiken in het geval van calamiteiten?

Voor- en achternaam thuisblijver*:

Telefoonnummer thuisblijver*:

Relatie tot thuisblijver (bijv. partner, vader, zus, etc.)*:

Gezondheid en veiligheid keyboard_arrow_down

Zijn er medische bijzonderheden/medicijngebruik waar rekening mee gehouden moet worden?:

Heb je nog allergieën of dieetwensen?:

Gegevens verzekering keyboard_arrow_down

Een reisverzekering is voor deze challenge verplicht. Indien je op dit moment nog geen reisverzekering hebt afgesloten, maar dit op een later moment gaat doen, vul dan bij onderstaande vragen in: Volgt later

Via welke verzekeringsmaatschappij ben je met je reisverzekering verzekerd?*:

Wat is het polisnummer van je reisverzekering?*:

Wat is het noodnummer van je reisverzekering?*:

Toestemmingen keyboard_arrow_down

Ben je akkoord met het toevoegen van je telefoonnummer aan een groepsapp met de andere deelnemers van deze challenge, zodat jullie tips en ervaringen kunnen delen?*:

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden, de specifieke voorwaarden en de privacyverklaring. *

Betaling keyboard_arrow_down

Nadat jullie aanmelding verwerkt is ontvangt de teamcaptain een aanbetalingsfactuur (30%). Dit is de definitieve boekingsbevestiging. Voor het resterende bedrag ontvangt de teamcaptain ± 2,5 maand voorafgaand aan de challenge een factuur.

Kortingscode:info

Verzenden